为进一步推进医药卫生体制改革，促进县医院与乡镇卫生院之间形成资源共享、优势互补、业务联动、医疗服务连续化的工作机制,逐步实现“首诊在基层，大病进医院，康复回基层”的就医新格局，解决人民群众看病就医问题，结合我院实际，特制订本方案。

一、指导思想

贯彻落实党的十九大以及全国省市卫生与健康大会精神，按照《辽宁省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（辽政办发【2015】120号）、《盘锦市构建完善分级诊疗体系工作实施方案》（盘委办发【2017】19号）和《关于做好县乡医疗机构分级诊疗病种遴选工作的通知》（盘卫字【2017】228号）有关精神，通过对我县公立医疗机构管理模式、医疗服务模式的综合改革，紧密结合我县现有医疗卫生服务网络，构建以医共体为基础的新型城乡医疗服务体系，进一步加强医疗服务工作，切实提高全县医疗资源的总体配置效率和利用效率，有效控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉、连续的基本医疗服务。

二、任务目标

根据患者病情需要，建立县医院与基层医疗卫生机构之间双向转诊制度。按照“人才沉下来、基层强起来、医保托起来、信息联起来”的总体思路，坚持科学转诊、知情选择、优先诊疗、资源共享、全程无缝的原则。在县、乡医疗机构之间建立起服务规范、技术过硬、运转有效的双向转诊制度。县医院要对乡镇卫生院在业务技术、人才培养等方面给予支援和帮扶，要根据受援单位的功能定位和工作需求，实行技术协作，提供技术指导，定期安排中、高级专业技术人员到基层医疗卫生机构开展病例会诊、病案讨论、专题业务讲座等，帮助基层医疗卫生服务机构提高医疗服务质量、技术水平和管理能力，以便使双向转诊工作顺利实施。

三、组织领导

成立盘山县人民医院双向转诊领导小组，人员为医共体领导小组成员。

领导小组主要职责：负责制定具体实施方案，统一协调和规范管理双向转诊工作。

四、工作职责

我院与各乡镇卫生院建立医共体，明确双方的职责和权利，按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的医疗服务模式，正确引导患者就医原则，建立健全例会制度，及时解决工作中发现的问题，严格、规范开展双向转诊工作。

（一）主管院长全面负责此项工作，由医务科具体组织，制定规章制度和具体工作流程，统一协调和规范管理双向转诊工作，加强与基层医疗卫生机构的沟通和联系，保证双向转诊工作的顺利开展。

（二）医务科负责协调各临床科室落实乡镇卫生院上转和联系下转患者工作，各科室要明确职责安排医生接诊基层医疗卫生机构上转的患者。

（三）建立健全双向转诊绿色通道，对基层医疗卫生机构上转的患者实行优先就诊，符合条件的患者实施先住院、后付费的优先治疗服务。减少就医环节，一般情况下，上转的患者住院应优先考虑。

（四）实行资源共享，各科室要加强与乡镇卫生院的联系，对基层医疗卫生机构上转的患者要根据病情需要，合理检查，避免不必要的重复检查。

（五）组织本院主治医师以上职称人员定期到各乡镇卫生院查房、指导工作。

五、工作原则

（一）患者自愿的原则。从维护患者利益出发，充分尊重患者的选择权，使患者真正享受到“双向转诊”的方便、快捷、有效服务。

（二）分级管理原则。大病进医院，小病到社区，常见病、多发病在基层医疗卫生机构就诊；轻度疑难杂症或急性期的常见病，由盘山县人民医院派专家现场指导卫生院就地治疗，卫生院医师负责书写会诊申请，我院医师在会诊记录中给出会诊意见后，将会诊申请带回我院医务科进行登记与备案，同时当地卫生院应将会诊情况如实在医共体会诊登记表（见附件）中进行登记备案；危急重症转至我院治疗，我院优先安排入院，我院完成难度较大的诊治且病情平稳后，转回当地卫生院，我院经治医师对该患者进行跟踪指导后续治疗。

（三）患者病情与医院专科特色相结合的原则。为提高患者疾病诊治的针对性和时效性，转诊时要充分考虑医院专科特色、专病特色。

（四）无缝式连续管理的原则。建立起有效、严密、实用、畅通的上转、下转渠道，为病人提供整体、持续的医疗服务。

六、双向转诊对象

（一）上转标准

1.疾病诊治超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的病例；

2.临床急危重症，难以实施有效救治的病例；

3.不能确诊的疑难复杂病例；

4.突发公共卫生事件中，处置能力受限的病例；

5.因技术、设备条件限制不能诊断、处置的病例；

6.依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治的病例；

7.依据《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定，首诊基层医疗机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；
    8.各种急性中毒症状严重或较重者；
    9.慢性病急性发作期或急、慢性疾病患者病情较危重以及需要进行高压氧等特殊治疗，基层医疗机构难以实施有效救治的病例；

10.精神障碍性疾病病情不稳定患者或病情基本稳定但基层医疗机构处理无效的患者。

（二）下转标准

1.普通常见病、多发病，基层医疗机构有能力诊治的病例；

2.急性病恢复期、术后恢复期、危重症稳定期，仅需康复治疗、定期复诊随访或长期管理的病例；

3.恶性肿瘤晚期仅需保守、支持、姑息治疗的病例；

4.需要长期治疗的慢性病病例；

5.老年护理病例；

6.急性传染病症状已控制并渡过传染期的病人；

7.病情稳定的精神障碍患者；

（三）不宜转诊情形：

1.急危重症患者但病情不适宜转诊的病例；

2.依据有关法律法规，需专业防治机构诊治的病例

七、转诊程序

基层医疗机构与我院签订医共体协议，明确转诊流程、技术支持、责任义务，建立双向转诊绿色通道，确保医疗服务的连续性，保证医疗质量和医疗安全。

（一）下转（县医院转入乡镇卫生院）

1.各科室门诊及住院首诊医生，对符合下转指征，确定下转的患者，在征得科主任同意后签署下转同意书，并要求家属或患者在下转转诊单存根上签字。

2.对于需要救护车下转者，科室应报告当日总值班，并视情况安排本科医护人员护送；不需要救护车的下转者，交代家属自行到乡镇卫生院住院。下转时，首诊医生应向患者提供诊疗及检查资料。

3.转诊病人病情稳定、符合下转条件时，在征得患者同意并充分尊重自主选择权的情况下，按照双向转诊制度，各科应保存下转单（存根）备查，填全下转转诊单（见附件）各项内容并由患者或家属到医务科盖转诊章后，将患者转往基层医疗机构治疗或管理。在下转患者时，我院应将患者诊断治疗、愈后评估、辅助检查及后续治疗、康复指导方案提供给基层医疗机构，必要时要开展跟踪服务。

（二）上转（乡镇卫生院转入县医院）。

患者需转到我院进一步诊治时，按照转诊原则，经科室主任（或基层医疗机构负责人）、患方同意，由科室医生登记、填写《转诊单》（见附件）后，由双向转诊管理部门登记，并与我院联系好转诊事宜，确保患者安全转诊和病情、病案交接。（对于不具备完全民事行为能力的患者，应征得其法定监护人同意）。

1、各科室门诊及住院医生接诊到乡镇卫生院上转的病人时，要在双向转诊单中转入栏认真填写相关内容，认真诊查病人，完善相关检查后，患者可享受优先就诊、检查、交费、取药等医疗服务。对符合住院条件者及时开具住院优先收住院；不需住院者在门诊诊治；对于我院受条件所限不能诊治者，应坚持首诊负责制，协调转入上级医院。

2、各科室应建立上转病人登记本，认真登记相关信息。

3、此《方案》执行后，在各乡镇就诊后需转入我院住院的患者，患者必须持有所在乡镇卫生院上转的转诊转院单，接诊医生方可开具住院证；对于急诊急救病人或路程远、不方便而乡镇卫生院确实无法诊治的病人，各科室可先收住院，但要求家属必须在两天内到所在地乡镇卫生院补办上转转诊单。

4.各相关科室应将上转转诊单留存备查。

5.参加医疗保险的患者转诊还需按医保相关规定办理转诊手续。

八、保障措施

（一）加强组织领导。双向转诊工作领导小组要统一协调和规范管理双向转诊工作。安排专、兼职人员负责此项工作，明确工作职责和服务流程，把各项工作落实到位。

（二）加强宣传教育。医院要加强对双向转诊工作的宣传力度，充分利用宣传单，上级有关部门的规定，电子屏、展板等形式广泛宣传，使就诊患者充分理解，使广大医务人员支持并积极参与此项工作，进一步增强工作的主动性和积极性，树立全心全意为人民服务的良好形象，促进双向转诊工作的有效落实。

（三）加强指导检查。双向转诊领导小组及职能科室主任要不定期对该项工作进行督导检查，针对存在的问题积极协调。双向转诊工作将列入科室绩效考核，并与科室及科室负责人年终评先进挂钩。

附件：1.双向转诊单（上转）式样

2.双向转诊单（下转）式样

3.双向转诊登记表

4.医共体内会诊记录表